Is echografie altijd onschadelijk?

Een zeer veilige beeldvormende techniek

Echografie wordt gezien als een zeer veilige beeldvormende techniek.^1-5 Voor een echografist die alleen voeten en enkels bekijkt zoals ik lijkt er geen enkel vuiltje aan de lucht om met een echosysteem aandoeningen op te sporen. Zolang je vakbekwaam bent en je aan de richtlijnen houdt en op de patiënt het ALARA⁶ (as low as reasonably achievable) principe hanteert kan iedereen die het leuk vindt met een echosysteem diagnostiek bedrijven. Of schuilen er toch gevaren die niet door iedereen gezien worden?

Soorten echo’s

Er zijn twee soorten echo’s: triage echografie, gedefinieerd als symptoomgerichte echografie, en anderzijds target echografie, met als definitie echografie met een scherp omschreven, beperkte vraagstelling. Vooral bij de triage echografie ligt er een diagnostische taak bij de echografist terwijl de patiënt (nieuwsgierig/geïnteresseerd) meekijkt. Het meekijken van de patiënt werkt verhelderend als de aandoening in beeld gebracht kan worden in relatie met de klacht. De echografist vervult in deze voorlichtende taak een rol.

Triage echografie

Echo is een heel sensitief medium: je ziet alles uitvergroot op je scherm, een heel klein botsplintertje van 2 mm kan beeldvullend op het scherm verschijnen. Een scheurtje in een pees van 4 vezels kan er uitzien alsof er een kabel is geknapt. Bij het opsporen van de oorzaak van de klacht moet de echografist niet alleen een gedegen opleiding hebben genoten, maar ook opgeleid en ervaren zijn in het begrijpen van de waarde van de afwijkingen die je te zien krijgt met echografie in relatie met de klachten.

De blijdschap van de patiënt

Een patiënt die meekijkt op het echobeeld en een communicatieve echografist aan het werk heeft kan heel blij zijn met het feit ‘dat er iets gevonden wordt’. Eindelijk iemand die weet wat je mankeert! “Waarom hebben al die anderen dat nooit gezien of geweten?”, dat kan toch niet waar zijn dat u dit nou ziet terwijl er al zoveel dokters naar hebben gekeken? Wellicht herkent u deze uitspraken.

Somatische oorzaak?

Passen de klachten van de patiënt wel bij wat de echografist gevonden heeft? Is er een goed vraaggesprek aan vooraf gegaan (anamnese) en is er een adequaat lichamelijk onderzoek gedaan? Kunt u zeker weten dat hetgeen gevonden is ook de oorzaak is van de klachten waarmee de patiënt naar de praktijk is gekomen? Of heeft de echografist een relatief klein defect gevonden en is de patiënt vooral blij dat er iets gevonden is wat zijn klachten zou kunnen verklaren?

Schadelijke gevolgen

Het tijdig stellen van een juiste diagnose is erg belangrijk, ook als klachten niet goed te verklaren zijn. De echografist moet in staat zijn de kleine afwijkingen die gezien worden te wegen op waarde. Bijvoorbeeld: kan die verdikte pees verklaren dat iemand een rolstoel of krukken nodig heeft om zich te verplaatsen? Kan het gevonden botsplintertje verklaren dat de patiënt al 3 maanden in de ziektewet zit? Of spelen er processen waar de echografist geen zicht op heeft? Een patiënt kan zelfs schade oplopen door complicaties ten gevolge van onnodige diagnostische procedures. En een patiënt kan psychische schade oplopen als door onnodig onderzoek zijn of haar somatische fixatie wordt versterkt (zie je wel? ik wist toch dat ik iets mankeerde/ ik ben toch niet gek?). Een communicatieve echografist kan een (onbelangrijk) klein defect beschrijven waar de patiënt op catastrofeert. Daardoor kan de patiënt een potentieel effectieve behandeling onthouden worden: er zijn evidencebased werkzame behandelingen voor pijnklachten die niet (of onvoldoende) verklaard kunnen worden, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT)^9;15. Ten slotte zijn er nog de hoge kosten vanwege gezondheidszorgconsumptie en arbeidsverzuim. In een Nederlandse studie bleken de gemiddelde jaarlijkse zorgkosten van patiënten met somatisch onvoldoende aangetoonde lichamelijke klachten (SOLK) 3123 euro, besteed aan medicatiegebruik, gemiddeld acht bezoeken aan somatisch specialisten en vijftien huisartsbezoeken¹⁶.

SOLK en prevalentie

Stel de echografist weet niet dat de patiënt die hij of zij onderzoekt een SOLK^7-12 patiënt is? SOLK patiënten maken een substantieel deel uit van de patiëntenpopulatie die in de eerste lijn gezien worden^13;14. Die kans is dus groot. Veel patiënten die gebruik maken van een echografist zoeken die juist op omdat die ‘in het lichaam kan kijken’. De verwachtingen liggen er hoger. Ik vermoed ook dat een echografist SOLK patiënten aantrekt.

Conclusie

Het niet, of niet op tijd stellen van de diagnose SOLK kan schadelijke gevolgen hebben voor zowel patiënt als maatschappij. Een SOLK patiënt herkennen is niet de specialiteit van elke echografist, vaak is het onderzoek er niet op ingericht, waardoor schade door ondeskundige interpretatie van echobeelden op de loer ligt, vooral bij triage echografie.

Ik pleit er dan ook voor dat het effectief herkennen van SOLK in de opleiding van elke echografist geïntegreerd wordt, en dat bestaande echografisten die zich aangesproken voelen overwegen om een opscholing hiervoor te volgen.

Tip

Echografisten met zo’n diploma kunt u vinden op kabiz.nl zij hebben een aanvullende opleiding met goed gevolg afgesloten op het hoogste niveau (Hogeschool voor Medische Beeldvorming en Radiotherapie / MSU voet en enkel) en zij zijn o.a. verplicht om elk jaar veel tijd te spenderen aan nascholing en ze zijn verplicht om minimaal 200 patiënten per jaar adequaat te verslaan.

Referentielijst

1. Rott,H.: Clinical safety statement for diagnostic ultrasound. European Committee for Medical Ultrasound Safety, Tours, France, March 1998. European journal of ultrasound: official journal of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, 8:67-68, 1998.
2. Stein,G.L., Parish,L.C., Vlahovic,T., Plaum,S., Kircik,L., Fleischer Jr,A.B., Verma,A., Olayinka,B., and Hardas,B.: Efficacy and Safety of Naftifine HCl Gel 2% in the Treatment of Interdigital and Moccasin Type Tinea Pedis: Pooled Results from Two Multicenter, Randomized, Double-Blind, Vehicle-Controlled Trials. Journal of drugs in dermatology: JDD, 12:911-918, 2013
3. Jakobsen,J.+., Oyen,R., Thomsen,H.S., Morcos,S.K., and Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR: Safety of ultrasound contrast agents. European radiology, 15:941-945, 2005
4. Nelson,T.R., Fowlkes,J.B., Abramowicz,J.S., and Church,C.C.: Ultrasound biosafety considerations for the practicing sonographer and sonologist. Journal of Ultrasound in Medicine, 28:139-150, 2009
5. Hoskins,P.R., Martin,K., and Thrush,A.: Diagnostic ultrasound: physics and equipment > , Cambridge University Press, 2010
6. Toms,D.A.: The mechanical index, ultrasound practices, and the ALARA principle. Journal of Ultrasound in Medicine, 25:560-561, 2006
7. Hoedeman,R., Koopmans,P.C., and Groothoff,J.W.: Somatisatie of SOLK? Herkenning van somatisatie bij verzuimende werknemers. TBVΓÇôTijdschrift voor Bedrijfs-en Verzekeringsgeneeskunde, 20:455-464, 2012
8. Hertog,K.: Zakendoen met emoties. TBVΓÇôTijdschrift voor Bedrijfs-en Verzekeringsgeneeskunde, 23:366-367, 2015
9. Maassen,H.: Ongezond en ongerust. Medisch contact, 64: 2009
10. van der Feltz-Cornelis,C., Swinkels,J.A., Blankenstein,A.H., Hoedeman,R., and Keuter,E.J.: De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn ΓÇÿSomatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissenΓÇÖ. Ned Tijdschr Geneeskd, 155:A1244, 2011
11. Olde Hartman,T.C., van Ravesteijn,H., and Lucassen,P.: Onverklaarde lichamelijke klachten. Huisarts en wetenschap, 55:301-305, 2012
12. Terluin,B. and Oud,M.J.: Triage van psychische klachten bij de huisarts. Bijblijven, 30:13-18, 2014
13. Visser,S.: Solk. Huisarts en wetenschap, 58:48, 2015
14. van der Feltz-Cornelis,C., Swinkels,J., Blankenstein,N., van der Horst,H., Hoedeman,R., and Keuter,E.: Een of vele? Conceptuele overwegingen bij het opstellen van de multidisciplinaire richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen. Psychologie en Gezondheid, 37:291-294, 2009
15. Visser,S. and Reinders,M.: 12 Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen, Cognitieve therapie: theorie en praktijk Springer, 2011, pp. 321-355
16. Zonneveld,L.N., Sprangers,M.A., Kooiman,C.G., vanΓÇÖt Spijker,A., and Busschbach,J.J.: Patients with unexplained physical symptoms have poorer quality of life and higher costs than other patient groups: a cross-sectional study on burden. BMC health services research, 13:1, 2013.